Cirugía ambulatoria: ¿qué hacer en el período posoperatorio? desde el término de la cirugía hasta el control domiciliario / Outpatient surgery: what to do in the postoperative period? from the end of surgery to home surveillance

La recuperación posoperatoria, el control y apoyo posalta son esenciales en el éxito de la cirugía ambulatoria. El proceso de recuperación posoperatoria se divide en recuperación Fase I y Fase II, en las cuales se utilizan criterios clínicos predefinidos para decidir si un paciente puede ser trasladado a la fase siguiente o ser dado de alta al domicilio, respectivamente. Al momento del alta, las indicaciones posoperatorias se entregan por escrito y el paciente debe estar acompañado por un adulto. Después del alta, se realiza un seguimiento del paciente durante los primeros días, habitualmente a través de llamado telefónico, evaluando parámetros clínicos predefinidos. La evaluación de resultados en cirugía ambulatoria se realiza a través de indicadores específicos, tales como retardo del alta, hospitalización no programada y rehospitalización posalta.

Postoperative recovery and post discharge surveillance and support are essential in outpatient surgery success. The postoperative recovery process is divided into Phase I and Phase II, in which predefined clinical criteria are used to decide whether a patient can be moved to the next phase or be discharged to home, respectively. At discharge, postoperative indications are given in writing and an adult must accompany the patient. After discharge, the patient is monitored during the first few days, usually through a telephone call and predefined clinical parameters are evaluated. Outpatient surgery outcome evaluation is performed through specific indicators such as prolonged postoperative stay, unanticipated hospital admission, and return to hospital and readmission.

Cuidado perioperatorio de pacientes portadores de dispositivos electrónicos cardíacos implantables / Perioperative care in patients with cardiac implantable electronic devices

Dado el creciente número de pacientes con dispositivos electrónicos cardíacos implantables (DECI), que incluyen marcapasos y/o cardiovertores-desfibriladores implantables, el manejo perioperatorio de aquellos que serán sometidos a cirugía requiere que el equipo quirúrgico esté familiarizado con estos dispositivos y sus implicancias, con la finalidad de disminuir los eventos adversos. Las guías clínicas actuales recomiendan un manejo multidisciplinario. Sin embargo, cuando estas condiciones no son posibles, tanto el equipo quirúrgico como anestésico deben ser capaces de proveer un manejo perioperatorio seguro y efectivo. Este debe ser individualizado a cada paciente, tipo de dispositivo y procedimiento quirúrgico al que será sometido, por lo que una única recomendación no es apropiada para todos los casos. En esta revisión se describen las principales recomendaciones para el manejo perioperatorio de pacientes usuarios de marcapasos y/o cardiovertores-desfibriladores implantables.

With the increased number of patients with cardiac implantable electronic devices (CIED), which include pacemakers and/or implantable cardioverter- defibrillators, the perioperative management of those patients who will be undergoing surgery requires that surgical team to become familiar with these devices and their implications, in order to reduce the adverse outcomes. Current guidelines recommend a multidisciplinary approach of these patients. However, when these conditions are not feasible, both surgical and anesthesia team should be able to provide a safe and effective perioperative environment. This management should be individualized for each patient, type of device and surgical procedure; therefore a single recommendation is not appropriate for all cases. The main recommendations for the perioperative management of patients with pacemakers and/or implantable cardioverter-defibrillators are described in this review.

Cirugía ambulatoria: selección de pacientes y procedimientos quirúrgicos / Ambulatory surgery: patients and surgeries selection

Outpatient surgery is being performed with increasing frequency due to its significant benefits, including lower costs in health care, and lower incidence of complications and mortality, requiring an appropriate selection of patients and surgeries to be performed in this setting. To select patients and surgeries to be operated on an ambulatory basis, it is relevant an adequate preoperative evaluation. Regarding the risks of patient, it is important the comorbidities and the American Society of Anesthesiologists classification. Risks associated with the type of surgery are divided according to their cardiovascular risk and duration of the procedure. Both will define those suitable for outpatient surgery. Serious complications and associated mortality are infrequents nowadays, therefore it is necessary to take into account other indicators, such as unanticipated hospital admission, hospital readmission and prolonged postoperative stay. There are some patients that require more specific preoperative evaluation, such as the elderly, obese, among others.

La cirugía ambulatoria se realiza cada vez con mayor frecuencia debido a sus importantes beneficios, como menores costos y menor morbimortalidad, y requiere una cuidadosa selección de pacientes y procedimientos quirúrgicos a realizar. Para seleccionar qué pacientes se pueden operar en forma ambulatoria es necesaria una adecuada evaluación preoperatoria quirúrgica y anestésica. Respecto a los riesgos asociados al paciente, destacan sus comorbilidades y clasificación American Society of Anesthesiologists. Los riesgos asociados a la cirugía se dividen según su riesgo cardiovascular y duración del procedimiento. Entre los riesgos del paciente y la cirugía se pueden definir cuáles son aptos para una cirugía ambulatoria. Las complicaciones graves y mortalidad asociadas son muy infrecuentes hoy en día, por lo que se hace necesario tener en cuenta otro tipo de indicadores, como la hospitalización no programada, hospitalización post alta y retardo del alta hospitalaria. Existen ciertos pacientes que requieren una evaluación más específica de la indicación de cirugía ambulatoria, como los ancianos y obesos, entre otros.

Experiencia clínica con el bloqueador bronquial de ARNDT en pacientes pediátricos / Clinical experience with Arndt bronchial blocker in pediatric patients

Describir la experiencia con el bloqueador bronquial de Arndt (BBA) y determinar los efectos de la ventilación monopulmonar (VMP) en el intercambio gaseoso en pacientes pediátricos. Método: El BBA se utilizó en 11 pacientes que requirieron VMP. Cuando el diámetro del tubo traqueal impedía el uso del BBA como originalmente estaba descrito, éste fue colocado en la tráquea previo a la intubación traqueal quedando por fuera del tubo traqueal. El BBA fue posicionado con ayuda de un fibrobroncoscopio introducido a través del adaptador del bloqueador. Se estandarizaron la modalidad deventilación y las maniobras destinadas a restablecer la oxigenación en caso de desaturación. Se controlaron gases arteriales, presión de vía aérea y CO2 de fin de espiración (EtCO2) ventilando ambos pulmones y en VMP. Resultados: El BBA fue correctamente posicionado en todos los pacientes, obteniéndose un pulmón desinflado en todos ellos. La relación pO2 /FiO2 promedio en decúbito lateral ventilando ambos pulmones y en VMP fue 287 (rango 100-424) y 199 (rango 62-332), p = 0,0108. La diferencia pCO2-EtCO2 mostró un comportamiento variable, aumentando en algunos e incluso haciéndose negativa en otros. Conclusión: El BBA permitió realizar VMP en todos los pacientes. La relación paO2/FiO2 disminuyó en todos los pacientes pero la saturación arterial de oxígeno pudo ser mantenida en niveles seguros. La capnografía mostró ser un indicador poco confiable de la efectividad de la ventilación durante VMP...

Single lung ventilation (SLV) and knowledge of its effects in pediatric patients has been limited by the lack of suitable double lumen tubes (DLT). The bronchial blocker (BB) described by Arndt allows SLV without a DLT, even in small children. Objective: Describe the experience with the Arndt’s BB, and the effects of SLV on gas exchange in children. Design: Observational study. Setting and patients: Eleven children requiring SLV using a BB were studied at a University Hospital. Interventions: A BB was used for SLV. When the internal diameter of the ET didn’t allow the use of the BB as originally described, it was inserted into the trachea before tracheal intubation, leaving the BB next to the ET. A FOB inserted through the multi-portal adapter of the BB guided it to the desired position. Ventilatory pattern and maneuvers to restore arterial oxygen saturation (SatO2) were standardized. Main outcome measures: Arterial blood gases, airway pressure, and EtCO2 were obtained in lateral decubitus position while both lungs were ventilated and during SLV. Results: Ages were between seven months and four years. In 10 patients, the BB was inserted alongside the tracheal tube. In all cases the lung was quiet and deflated. In 2 patients, surgical manipulation dislodged the BB. In one it could not be replaced and thoracotomy was required. Arterial pO2decreased in all patients, but SatO2was maintained above 90%. No significant changes in pCO2 and airway pressure were observed, and pCO2 -EtCO2 relationship was unpredictable. Conclusion: Arndt’s BB allowed SLV in all patients. Even though arterial pO2 decreased in all children, SatO2 could be maintained at an acceptable level...

Manejo preoperatorio de pacientes con diabetes mellitus / Preoperative management of patients with diabetes mellitus

Diabetic patients have a higher probability of being operated than the general population. Perioperative hyperglicemia is associated with the development of postoperative infections and cardiovascular complications. An adequate glycemic control reduces the risk for these complications. Therefore, the evaluation of preoperative hyperglicemia and target organ damage is of utmost importance among diabetic patients who will be subjected to surgical procedures. According to the results obtained, glycemic control can be optimized with dietary and pharmacological interventions.

La Diabetes Mellitus es una condición crónica de hiperglicemia que afecta al 9,4 por ciento de la población chilena. Estudios han encontrado que los pacientes con Diabetes Mellitus tienen mayor probabilidad de requerir cirugía en comparación a la población general. La hiperglicemia que presentan los pacientes se ha relacionado al desarrollo de complicaciones infecciosas y cardiovasculares en el período postoperatorio. Se ha demostrado que el adecuado control glicémico preoperatorio contribuye a disminuir el riesgo de desarrollar dichas complicaciones. Es por eso que se hace fundamental la evaluación preoperatoria para poder conocer los valores de glicemia que presenta el paciente y realizar los exámenes necesarios para determinar las consecuencias sistémicas que ha desarrollado la Diabetes Mellitus. De esta forma podremos realizar modificaciones en los tratamientos que utilizan los pacientes con el fin de optimizar su condición previo a la cirugía.

Fuego quirúrgico: un incidente prevenible / Surgical fire: an avoidable incident

Introduction: surgical fire requires the presence of three components, known as the "fire triad": a fuel, an ignition source and an oxidizer. Clinical case: we report a patient who, during an ambulatory surgery, suffered a facial burn from a fire. The use of an electrosurgical unit and supplementary oxygen through nasal cannula were important factors in this case. We describe how and why fire start, which are the high-risk surgeries and the strategies to reduce the risk of fire in surgical patients.

Introducción: el fuego quirúrgico requiere tres elementos para que se produzca, conocidos como "triada de fuego": un combustible, una fuente de ignición y un oxidante. Caso clínico: presentamos el caso de una paciente que sufrió una quemadura facial por fuego durante una cirugía ambulatoria, en la que fueron factores importantes el uso de una unidad electroquirúrgica y la administración de oxígeno a través de una cánula nasal. Describimos cómo y por qué se puede producir fuego, cuáles son las cirugías de alto riesgo y las estrategias para reducir el riesgo de fuego en pacientes quirúrgicos.

Manejo preoperatorio de medicamentos en pacientes hipertensos / Preoperative pharmacological management of hypertensive patients

The proportion of older hypertensive patients that require a surgical procedure has increased in the last years. These patients require a through preoperative assessment, considering the medications in use, laboratory and images. An adequate pharmacological management of patients with hypertension in the perioperative period will prevent cardiovascular complications. Therefore the health care team must assure that patients with hypertension will be operated in optimal conditions.

La hipertensión arterial es una enfermedad con alta prevalencia en la población chilena, llegando a casi el 75 por ciento en el grupo de mayores de 65 años. En el ámbito quirúrgico, el número de pacientes de edad mayor y que padecen hipertensión arterial ha aumentado significativamente, lo que nos obliga a realizar una adecuada y detallada evaluación preoperatoria del paciente hipertenso con el fin de conocer su condición al momento de la cirugía, los medicamentos antihipertensivos que utiliza y solicitar los exámenes de laboratorio y/o de imágenes necesarios. Una adecuada asesoría al paciente respecto al manejo de su medicación antihipertensiva preoperatoria pretende disminuir las complicaciones en todo el período perioperatorio, tanto por su suspensión como por su mantención. De esta forma se busca establecer las medidas que permitan al paciente enfrentar el procedimiento quirúrgico en las mejores condiciones posibles.

Trasplante hepático: evaluación preoperatoria / Preoperative assessment of candidates for liver transplant

Candidates for hepatic transplant requiere a careful identification of risk factors present in the preoperative period. Child C patients have a higher incidence of renal function derangement, septic complications and mortality than Child A or B patients. Alterations in cardiovascular, renal respiratory and neurologic systems, that sometimes constitute clearly defined syndromes, have important prognostic implications. These alterations shed doubts on the moment and indications for transplantation and on the correct preoperative management of these patients

Enfrentamiento del dolor postoperatorio en pediatría / Facing the postoperative pain in pediatrics

Durante años, el dolor postoperatorio en los niños ha sido subvalorado y, consecuentemente, tratado en forma inadecuada. Mather reportó en 1983 presencia de dolor en el 75 por ciento de los niños en el día de la cirugía, en el 13 por ciento de ellos intenso. Numerosos factores han contribuido a esta situación: convicción de que los recién nacidos no sienten dolor, dificultades en reconocer la presencia e intensidad del dolor, temor a los efectos adversos de los analgésicos y errores en la posología y vías de administración de estas drogas. Hoy sabemos que desde el momento del parto, y probablemente antes de él también, los niños sienten dolor y que desarrollan una respuesta frente a éste, que se manifiesta en cambios fisiológicos y psicológicos. El objetivo de este artículo es revisar los cambiosfisiológicos y psicológicos producidos por el dolor, los métodos de medición del dolor postoperatorio y las distintas alternativas disponibles para su tratamiento

Nalbufina v/s fentanyl en la inducción anestésica de colecistectomía laparoscópica: efectos adversos posoperatorios precoces / Nalbuphine v/s fentanyl in the anesthesic induction of laparoscopy cholecytectomy: early adverse effects in postoperatory

Los opiáceos usados en la anestesia pueden contribuir a la emesis posoperatoria; el uso de un agonista-antagonista puede tener varias ventajas. Objetivos: comparar el fentanyl con la nalbufina, usados en la inducción anestésica, en cuando a dolor en la inyección, sedación, hipoxemia e incidencia de naúseas y vómitos posoperatorios de colecistectomía laparoscópica. Materiales y métodos: en forma aleatoria y doble ciego estudiamos 40 adultos sometidos a colecistectomía laparoscópica. Todos se premedicaron con 7,5 mg de midazolam oral 60-90 minutos antes de la cirugía. En pabellón el Grupo I (n=20) recibió fentanyl 2 ugùkg-1 ev y el Grupo II (n=20), nalbufina 200 ugùkg-1; la inducción continuó con tiopental 5-7 mgùkg-1, vecuronio 0,1 mgùkg-1 y droperidol 20 ugùkg-1. La mantención fue con N2O/O2 al 50 por ciento e isoflurano. Se evaluó dolor con la inyección y en el posoperatorio cada 30 minutos por 2 horas, la sedación, hipoxemia (SpO2<90 por ciento por 30 segundos) y náuseas y vómitos. Estas últimas fueron evaluadas además a las 9 horas. Resultados : sólo hubo diferencias entre los grupos en la incidencia de dolor con la inyección: 0 por ciento en el Grupo I versus 20 por ciento en el Grupo II (p=0,035). Conclusión: el uso de la nalbufina se asoció a dolor durante la inyección y al igual sedación, hipoxemia y emesis posoperatoria que el fentanyl en colecistectomía laparoscópica